DETAIL ASKEP PNEUMONIA

BAB  III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian lengkap

1.      Pengkajian

1)      Biodata /  data biografi :

Nama                             : Tn. A

Umur                             : 35 tahun

Tanggal masuk              : 6 Juni 2010

2)      Keluhan Utama / Alasan masuk RS :

Tn. A (35 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 6 Juni 2010 jam 09.20 wib dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.

3)      Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

§  Faktor pencetus           : Klien mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilk seminggu sebelum masuk RS.

§  Munculnya keluhan (eksaserbasi) : klien mengatakan sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk RS.

§  Sifat keluhan : Klien mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.

§  Berat ringannya keluhan : Klien mengatakan sesak napas cendrung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.

§  Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Klien mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk (komix).

§  Keluhan lain saat pengkajian : Klien juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokan. Klien mengatakan kesulitan bernapas. Klien mengataka badannya terasa lemah dan ujung-ujung jarinya terasa dingin.

4)      Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

§  Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap kuman, debu, dll.

§  Klien mengatakan sebelumnya tidak perna menderita sesak napas seperti ini.

§  Riwayat merokok lebih kurang 1 bungkus perhari.

5)      Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

§  Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yan menderita penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya, seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, Tb, dll.

Pola nutrisi dan metabolisme

§  Klien mengatakan ia merasa mual sehingga tidak nafsu untuk makan, da hanya mampu menghabiskan  porsi setiap  kali makan (pagi, siang, malam).

6)      Pemeriksaan fisik

§  Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak gelisah.

§  TTV :

Ø  TD : 130/90 mmHg

Ø  ND : 100 x/i

Ø  RR : 25 x/m

Ø  S     : 38 °C.

§  BB : 58 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg)

TB : 167 cm

§  Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis)

§  Kuku : kuku pucat dan sedikit sianosis

§  Hidung : pernapasan cuping hidung

§  Mulut : mukosa bibir kering dan pucat

§  Thorak / paru

Ø            Inspeksi           : RR : 32 x/i, penggunaan otot bantu pernapasan             (+), takipnea (+), pernapasan dangkal, dan retraksi dinding dada tidak ada

Ø  Palpasi             : Fremitus menurun pada kedua paru

Ø  Perkusi            : Redup

Ø  Auskultasi       : Bunyi napas bronkial, krekels (+), stridor (+)

§  Vaskular perifer  : akral dingin, capilarry refille kembali dalam 5 detik.

7)      Pemeriksaan penunjang

§  Hasil foto rontgeng : menunjukkan infiltrasi lobaris (sebagian lobus pada kedua paru)

§  AGD : menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik, PCO2 turun, HCO3 normal)

§  Pemerikasaan sputum : ditemukan kuman stapilococcus pneumonia

§  Pemerikasaan darah rutin didapatkan :

Ø  Leukosit = 16.000 / mm

Ø  Hb = 10,5 gr/ dl

Ø  Trombosit = 265.000/mm

Ø  Hematokrit = 44%

Ø  Albumin = 3,01 gr/dl

Ø  Protein total = 5,86 gr/dl.

3.2 Analisa Data

Format Analisa Data

Nama Klien          :

Ruang Rawat        :

Diagnosa Medis    :

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS : -   Klien mengatakan susah bernapas -   Klien mengatakan hidungnya terganggu dalam bernapas DO : -   Klien tampak susah saat bernapas -   Klien bernapassesekali lewat mulut -   RR : 35x / menit -   Skala nyeri : 4	Inflamasi (peradangan) parenkimparu	Tidak efektifitasnya jalan nafas.
2	DS : -    Klien mengatakan nyeri pada dada karena batuk. -    Klien mengatakan dadanya sering sakit saat mengambil nafas. DO : -    Klien tampak meringis -    Klien tampak gelisah -    TTV TD : 130/90 mmHg N : 100 x / menit RR : 25 x / menit S : 38oC -    BB : 58 kg -    TB : 167 cm	Proses inflamasitrakeabronkial	Gangguan rasa nyaman : nyeri
3	DS : -    Klien mengatakan kehilangan nafsu makan -    Klien mengatakan mengalami mual dan muntah DO : -    Klien tampak cemas dan gelisah -    Klien tampak pucat -    TTV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 120 x/ menit -  BB: 58 Kg ( turun 2Kg dari 60 Kg menjadi 58Kg). -  TB:167	Bersihan jalan nafas tidak efektif	Gangguan nutrisi

3.3              Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1.      Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan pengaturan peningkatan produksi sputum

2.      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasiparenkimparu.

3.      Risiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

4.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen (hipoventilasi)

5.      Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan)

3.4              NCP (Nursing Care Planning)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien            :

Ruang Rawat         :

Diagnosa Medik    :

No	Diagnosa	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasionalisasi
1	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum	Diharapkan selama pengobatan jalan nafas kembali efektif	§ Mengidentifikasi atau menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan nafas § Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dispneasianosis	Mandiri : § Kaji frekuensi/kedalamanpernapasan dan gerak dada § Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal : menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi § Penghisapan sesuai indikasi § Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat, daripada dingin Kolaborasi : § Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin	§ Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerak dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru § Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/ jalan napas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat § Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran § Cairan (khususnya air hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret § Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Drainase postural tidak efektif pada pneumonia interstisial atau menyebabkan eksudat alveolar/kerusakan. Koordinasi pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum
2	Nyeri akut berhubungan dengan inflamasiparenkimparu	Selama perawatan 1 x 3 jam gangguan rasa nyeri dapat teratasi	§ Menyatakan nyeri hilang / terkontrol § Menunjukkan rileks, istirahat atau tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat	Mandiri § Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea. Peningkatan kelemahan atau kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas. § Tentukan karakteristik nyeri, misal tajam, konstan, ditusuk, selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas nyeri § Pantau tanda vital § Berikan tindakan nyaman, misal pijatan punggung, perubahan posisi, musik, tenang/perbincangan, relaksasi/latihan napas. § Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk Kolaborasi § Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi	§ Menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi § Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokartidis. § Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat. § Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lambat dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. § Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. § Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif/paroksimal kenyamanan/istirahat umum.
3	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, yang berhubungan dengan toksin bakteri		§ Menunjukkan peningkatan nafsu makan § Mempertahankan/ meningkatkan berat badan	Mandiri § Identifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah, misal sputum banyak, pengobatan aeorosol, dispnea berat, nyeri. § Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan/ bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan. § Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan § Auskultasi bunyi usus, observasi/palpasi distensi abdomen.	§ Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah. § Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau, dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. § Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini. § Bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi berat/memanjang. Distensi abdomen, terjadi sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI.

                                

3.5  Evaluasi

Format

Catatan Perkembangan

(Diisi Setiap Hari)

Nama Klien          :

Ruang Rawat        :

Diagnosa Medik   :

Hari/Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
Jum’at 06 Juni 2010	Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum	Jam : 08.00, 20-23 Juni 2010 -    Menjelaskan penyebab terjadinya gangguan pola -    Membantu pasien melakukan latihan nafas -    Berikan cairan sedikitnya 2.500 ml/hari/kecuali kontra indikasi/tawarkan air hangat dari pada air dingin. -    Memberikan obat sesuai indikasi misal : ekspektoran. -    Berikan cairan tambahan misal IV oksigen humidifikasi	S  : Klien mengatakan nafasnya tidak terlalu sesak lagi O : RR : 44x/menit A : Masalah teratasi sebagian P  : Intervensi dilanjutkan
Jum’at 06 Juni 2010	Nyeri akut berhubungan dengan inflamasiparenkimparu	Jam : 13.00, 20-23 Juni 2010 -    Mengkaji tingkat nyeri, durasi, lokasi, instensitas nyeri. -    Pantau terus tanda vital secara rutin. -    Memberikan tindakan nyaman : misalnya pijatan punggung perubahan posisi dan relaksasi. -    Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. -    Memberikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.	S  : Pasien mengatakan nyeri berkurang. O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P  : Lanjutkan intervensi.
06 Juni 2010	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan toksin bakteri	Jam : 08.00, 20-23  Juni 2010 -    Mengkaji faktor yang menimbulkan mual dan muntah. -    Menjadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. -    Berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering/roti panggang/ dan atau makanan yang menarik untuk pasien. -    Mengevaluasi status nutrisi, umur, ukur berat badan dasar. -    Memberikan obat penambah nafsu makan.	S  : Klien mengatakan sudah mau makan walaupun sedikit-sedikit. O : Porsi yang dimakan bertambah dari 3-5 sendok jadi ½ piring dan mulai mau makan makanan lain. A : Masalah teratasi sebagian. P  : Intervensi dilanjutkan.

BAB IV

PENUTUP

4.1.  Kesimpulan

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkimparu distal dari bronkiolusterminalis yang mencakup bronkulusterminalis dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang pada umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, fungi dengan gejala dan tanda batuk non produktif, ingus, suara nafas lemah, demam ronchi, dll.

Pada penyakit ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah radiologi, pemeriksaan cairan pleura dan pemeriksaan biologi. Penyakit ini merupakan penyakit yang menyebabkan kematian nomor tiga di Indonesia sehingga pada penanganan perawatannya harus dilakukan asuhan keperawatan dan keperawatan harus baik dan benar sehingga dapat menekan jumlah kematian pada penyakit pneumonia dan pembangun kesehatan dapat terwujud.

4.2.  Saran

Di dalam penulisan makalah ini apabila ada kesalahan maka kami sebagai penulis mengharapkan kritik dan saran untuk memperbaiki makalah ini yang akan datang yang sifatnya membangun.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth (2005). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Doenges, ME (2005). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

MansjoerArif (2004). KapitaSelekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.

Noer, Syaifullah, dkk (1996). Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.

TIM FKUI (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.